1. مقدمه

در پی حادثه انفجار معدن زمستان یورت آزادشهر در تاریخ 13 اردیبهشت 96، بنا به دستور ریاست محترم مجلس شورای اسلامی به کمیسیون صنایع و معادن ، هیاتی مرکب از  آقایان مهندس سبحانی‌فر، دکتر نورقلی‌پور، مهندس ابراهیمی، دکتر رضیان، دکتر تربتی‌نژاد (نمایندگان محترم مجلس شورای اسلامی)، مهندس حاتمی‌زاده (دبیر کمیسیون صنایع و معادن مجلس) و مهندس دهقانی (معاون دفتر انرژی، صنعت و معدن مرکز پژوهش‌های مجلس) در تاریخ 14 اردیبهشت 96 جهت بازدید از محل و بررسی علل حادثه اعزام شد و پس از ورود هیات به معدن در ساعت 7 غروب روز پنجشنبه مورخ 14 اردیبهشت 96 در جلسه‌ای با حضور استاندار گلستان، ریاست سازمان صنعت، معدن و تجارت استان، ریاست هلال احمر استان، فرمانده نیروی انتظامی استان ، فرمانده سپاه استان، فرمانده ارتش و دیگر عزیزان فعال در موضوع شرکت کردند و در جریان شرح حادثه قرار گرفتند . این هیات پس از جلسه مذکور، برای بازدید از تونل ریزشی به داخل تونل حرکت و در جریان کمک‌رسانی به مصدومان و روند پیشرفت کار قرار گرفت . استماع سخنان و مسائل و مشکلات کارگران حاضر درصحنه توسط نمایندگان محترم و بررسی علل حادثه از دیگر اقدامات هیات بود که تا ساعت 30 دقیقه بامداد به طول انجامید.

1. آشنایی با معدن:

معدن زمستان یورت آزادشهر جزء معادن البرز شرقی واقع در منطقه خوش ییلاق استان گلستان و 12 کیلومتری شهر آزادشهر می‌باشد که در حال حاضر به صورت خصوصی اداره می شود  و استخراج زغال سنگ در 3 تونل مجزا (T3، T2  و T1)توسط حدود 400 کارگر و به صورت سنتی صورت می‌گیرد.

معدن به لحاظ حقوقی جزء شرکت‌های سهامی عام بوده و تحت عنوان «شرکت صنعتی معدنی شمال شرق شاهرود» در دفتر ثبت شرکت‌ها ثبت و در بورس اوراق بهادار نیز پذیرفته شده است. مطابق آخرین آمار بورسی، وضعیت سهامداران حقوقی شرکت به شرح ذیل می‌باشد:

1. شرکت توسعه معادن روی ایران- 17.75 درصد
2. شرکت فرآوری زغالسنگ پرورده طبس- سهامی خاص 5.2 درصد
3. شرکت کالسمین- سهامی عام 3.89 درصد
4. شرکت تکادو- سهامی عام 3.38 درصد
5. شرکت مهندسی و تحقیقانی فلزات غیر آهنی1.41 درصد
6. شرکت بازرگانی توسعه صنعت روی- سهامی خاص 1.29 درصد
7. شرکت معدنکاران انگوران- سهامی خاص 1.05 درصد
8. سایر سهامداران حقیقی 66.03 درصد.

با عنایت به اینکه اکثر سهام شخصیت‌های حقوقی فوق الذکر به صورت مستقیم وغیرمستقیم متعلق به شرکت سرمایه‌گذاری مهر اقتصاد ایرانیان بوده و سهامداران حقیقی شامل بازنشستگان صنعت زغال هستند و عملا نماینده ای در هیات مدیره ندارند، اکثر اعضاء هیات مدیره و مدیر عامل توسط شرکت سرمایه‌گذاری مهر ایرانیان تعیین می‌شود و عملا مدیریت معدن در اختیار شرکت فوق الذکر است.

محل استقرار مدیرعامل و دفتر مرکزی معدن و دفاتر مالی در شهرستان شاهرود و مدیر معدن همزمان مسئول فنی معدن نیز می‌باشد.

1. شرح حادثه:

معدن زمستان یورت متشکل از سه تونل T1، T2 و T3 می‌باشد که محل وقوع حادثه، تونل شماره T1 معدن می‌باشد. تونل شماره T1 معدن از لحاظ فنی، تونلی افقی با طراحی پیشرو بوده (در اغلب معادن زغال ابتدا تونل را تا انتها تجهیز کرده و سپس استخراج از معدن را شروع می کنند ولی در برخی از معادن با توجه به توپوگرافی محل، می‌توان معدن را به شکل پیشرو کار کرد) و تا روز حادثه تا عمق 1170 متر پیشروی داشته و 3 کارگاه استخراج در طول تونل تجهیز شده بود. اولین کارگاه در عمق 300 تا 400 متری دهانه تونل واقع شده که اولین لایه‌های زغال نیز در همین عمق استخراج شده است. کارگاه دوم در عمق حدود 800 تا 900 متری و کارگاه سوم در عمق حدودی 1100 متری و با فاصله‌ی حدود 80 تا 100 متری سینه کار اصلی قرار داشته است. حادثه انفجار در نزدیک کارگاه سوم و با فاصله حدود 90 متری سینه‌کار اصلی، قبل از ساعت 12 ظهر روز چهارشنبه مورخ 13 اردیبهشت 96 در عمق 1080 متری تونل اتفاق افتاده است. به عللی که تاکنون به صورت دقیق مشخص نشده است ، در محل سینه کار، لکوموتیو حامل ذغال سنگ خاموش می‌شود که این موضوع بنا بر اظهارات، به مسئول فنی معدن اطلاع داده می‌شود. در این زمانتعمیرکار یا مسئول ایمنی معدن برای راه‌اندازی مجدد احتمالا 2 باطری کمکی را به وسیله یک لکوموتیو دیگر به منظور راه‌اندازی مجدد بدون اجازه مسئول فنی به داخل تونل می‌برد که پس از این امر صدای انفجاری در درون معدن به گوش می‌رسد. انفجار شدید موجب ریزش در 3 نقطه معدن می‌گردد .

بر اساس داده‌ها و یافته‌های موجود که در شکل پیوست گزارش آورده شده است،‌ طول تونل محل حادثه 1170 متر می باشد و جریان تهویه طبیعی از طریق دو دویل(حفاری شیب‌دار به سمت بالا در درون معدن به منظور ایجاد جریان هوا و دیگر کاربردها) صورت میپذیرد . دویل ها شامل دویل 1 در فاصله 400 متری که به تونل بالایی (T1A) و از تونل بالایی به سطح زمین متصل است و دویل 2 که در فاصله 1000 متری و به تونل پایینی(T2) متصل است. جریان اصلی هوا در اکثر مواقع از تونل پایین (T2) شروع شده و از تونل (T1) خارج می‌شود. ولی در فصول مختلف سال این جریان می‌تواند مختل یا عوض شود. ریزش در فاصله 20 متری دویل دو (K3) و به فاصله 90 متری سینه کار اصلی و در سه نقطه جمعا به طول 35 تا 40 متر صورت می‌پذیرد. در هنگام وقوع حادثه ، دو دستگاه لکوموتیو به همراه واگن در داخل تونل بوده که لکوموتیو (1) انتهای تونل خراب می‌شود و باطری از بیرون (احتمالا توسط لکوموتیو 2) برای استارت مجدد آن به داخل تونل حمل می‌شود. انفجار و ریزش در محل لکوموتیو دوم صورت می‌گیرد که زیر آوار مدفون می‌شود.

بررسی‌های اولیه نشان می‌دهد که به محض انفجار، دیگر کارگران برای کمک به سمت محل ریزش حرکت می‌کنند که به دلیل بالا بودن غلظت گاز منواکسید کربن و متان (حدود 2 ساعت پس از وقوع حادثه میزان گاز منواکسید کربن ppm 750 و میزان گاز متان 4 درصد گزارش شده است) تعدادی از کارگران جان خود را از دست می‌دهند. سپس اکیپی متشکل از 68 نفر به سمت حادثه حرکت می‌کنند که همگی دچار مسمومیت شده و 68 نفر از عزیزان بدلیل نداشتن تجهیزات ایمنی (حتی اولیه) دچار مسمومیت میشوند که بر اساس اطلاعات دریافتی بجز 3 نفر از مسدومین همگی ترخیص می‌شوند. پس از این مرحله گروه‌های نجات و بازنشستگان مجرب در حوزه معادن زغال به معدن اعزام می‌شوند که بعد از تحویل گرفتن مدیریت حادثه، هیچ مورد گازگرفتگی برای هیچ کس بوجود نیامده است.

1. بررسی علل حادثه:

با توجه به اینکه تا زمان بازگشایی تونل و تعریض دویل K3 (که در آینده نزدیک صورت خواهد گرفت) امکان اظهارنظر قطعی میسور نمی‌باشد ، لیکن علل حادثه بر اساس گزارش اولیه کمیته حقیقت یاب (متشکل از معاونت معدنی و صنایع معدنی وزارت صنعت، معدن و تجارت، مدیرکل HSEE وزارت صنعت، معدن و تجارت، رئیس مرکز تحقیقات وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، رئیس نظام مهندسی معدن، مدیر کل نظارت وزارت صنعت، معدن و تجارت، نماینده وزارت تعاون، کار و رفاه امور اجتماعی، یک نفر از اعضاء کمیسیون صنایع و معادن مجلس شورای اسلامی، نماینده مرکز پژوهشهای مجلس شورای اسلامی، دو نفر از اساتید خبره دانشگاهی در رشته زغال سنگ، نمایندگان بهره‌بردار و سرمایه‌گذار و همچنین سرتیم عملیات امداد و نجات) و بررسی های هیات اعزامی، به شرح ذیل می باشد :

1. عدم کفایت تهویه طبیعی موجود، با توجه به تغییر فصل و یا ریزش احتمالی در دویل انتهایی رابط تونل دو به یک
2. تجمع احتمالی گاز در منطقه انفجار به دلیل عدم کفایت تهویه ، حبس گاز در فضای تخریبی به جا مانده ناشی از استخراج در محل انفجار و همچنین وجود گرد ذغال که در محیط عمده معادن ذغال وجود دارد.
3. منبع جرقه احتمالا باطری حمل شده به داخل تونل می باشد که برخلاف مقررات برای روشن کردن لکوموتیو از کار افتاده در نزدیک انتهای تونل استفاده شده است ، در عین حال دیگر منابع تولید جرقه به ویژه لکوموتیو مدفون زیر آوار قابل بررسی است.
4. لازم است به مجرد اتمام آواربرداری و باز شدن تونل اصلی و تعریض مقطع دویل، گروه کارشناسی ضمن مجدداً بازدید مجدد میدانی از معدن ، نظریه نهایی جهت اقدامات بعدی اعلام نماید.

با توجه به مجموع بررسی‌های صورت گرفته، عامل اصلی حادثه انفجار ناشی از گاز جمع شده در مقطعی از تونل بوده است. شایان ذکر است که تا زمان تهیه گزارش منشاء قطعی ایجاد جرقه شناسایی نشده است . همچنین میزان قصور کارفرما، پیمانکار، سازمان صنعت، معدن و تجارت استان و اداره تعاون، کار و رفاه اجتماعی استان در این حادثه و انجام وظایف خود قابل بررسی و توجه است که امری فنی بوده و منوط به نظریه کارشناسان رسمی دادگستری و بررسی دقیق قضایی است.

مطابق بند (چ) ماده 2 قانون نظام مهندسی معدن مصوب 1379 و اصلاحات بعدی آن، "وضع مقررات به منظور اطمینان از رعایت اصول ایمنی، بهداشت، بهره‌دهی مناسب، حفظ محیط زیست، صرفه اقتصادی و نظارت بر اجرای آن" و بند (پ) ماده 14 قانون مذکور، "نظارت بر حسن انجام خدمات مهندسی توسط اشخاص حقیقی و حقوقی در طرح‌ها و فعالیت‌های معدنی غیر دولتی در حوزه استان و معرفی متخلفان به مراجع قانونی ذی‌صلاح" از اهداف و وظایف نظام مهندسی معدن می‌باشد، لذا متاسفانه کوتاهی نظام مهندسی معدن در انجام وظایف خود مشهود است. بعلاوه همزمانی مسئولیت مدیر معدن به عنوان مسئول فنی معدن نیز مزید بر علت گردیده و مانع نظارت کافی بر اصول فنی حاکم بر معدن شده است.

1. شرح نحوه جان باختن کارگران : از افراد فوت شده داخل تونل : 6 نفر در فاصله 700 متری دهانه تونل، 5 نفر کمی جلوتر(که بر اثر گازگرفتگی فوت شده اند) ، 10 نفر در جلو ریزش (بر اثر موج انفجار) ، 2 نفر در زیر آوار ریزش، یک نفر در پشت آوار به سمت دویل ، 12 نفر بین دویل هوا و سینه کار و 7 نفر در داخل کارگاه استخراج (بر اثر گاز Co) جان خود را از دست داده اند .
2. بررسی اولیه ایمنی معدن با توجه به اظهارات و مدارک قابل دسترس :

با عنایت به گزارش سال 1393 «برنامه بازرسی فعالیت‌های معدنی کشور» در مورخ 30/6/1393 مبنی بر نبود طرح تهویه و شبکه تهویه اصلی و احتمال تجمع گاز در افق 432+ و عدم رفع عیب توسط کارفرما و گزارش سال 1394 شرکت مهندسی مشاور کاوشگران (موضوع قرارداد بازرسی از معادن استان گلستان) مبنی بر وجود مشکل تهویه در معدن 1 و 3 ، موضوع مشکلات طی نامه شماره 6816 مورخ 20/02/1395 از طرف سازمان صنعت، معدن و تجارت استان گلستان به شرکت صنعتی و معدنی شمال شرق شاهرود ابلاغ می‌شود که سیستم تهویه تونل شماره 3 مناسب نبوده و مواردی از نامطلوب بودن هوای معدن در این تونل در دفاتر مربوطه ثبت شده است. متعاقب عدم رفع مشکلات تهویه، سازمان صنعت، معدن و تجارت استان گلستان طی نامه شماره 2412 مورخ 28/01/1396 ، گزارش شرکت مهندسین مشاور کان ایران در سال 1395 مبنی بر وجود مشکل در تهویه تونل شماره 1 و 3 را به شرکت صنعتی و معدنی شمال شرق دوباره ابلاغ می‌کند و پیشنهاد تهیه نقشه تهویه مناسب و اجرای آن در مجموعه تونل‌های زمستان یورت غربی را ارائه می‌کند که تاکنون اقدامی در این جهت صورت نگرفته است.

نکته عجیب و قابل تامل این است که در گزارش بازدید نظارتی مورخ 95/3/17 سازمان صنعت، معدن و تجارت از معدن مذکور، سرعت هوا و میزان گازهای خطرناک در تونل‌ها مناسب گزارش شده است. همچنین در گزارش ارزیابی ایمنی معادن مورخ 95/9/30شرکت مهندسی و مشاوره‌ای پارس اولنگ نیز، این معدن را در بخش استانداردهای تهویه نمره 17.5 از 30 داده است که با توجه به بالاتر از عدد میانگین ، معدن تعطیل نشده .است . این گزارشات در تناقض با گزارشات فوق الذکر می‌باشد.

بررسی تجهیزات فنی معدن:

با توجه به اینکه مطابق استانداردهای روز دنیا معادن زغالسنگ باید مجهز به سیستم مانیتورینگ، سیستم تهویه، سیستم‌های خود نجات و سیستم‌های گازسنج و دیگر لوازم ایمنی باشند، بررسی معدن یورت از این لحاظ باید مورد توجه جدی قرار گیرد؛

سیستم تهویه :

مطابق مشاهدات میدانی صورت گرفته، معدن فاقد سیستم تهویه مکانیزه بوده و تهویه معدن به صورت طبیعی صورت می‌گرفته است.

دستگاه خود نجات :

مطابق مشاهدات میدانی صورت گرفته، تعداد دستگاه خودنجات‌های موجود در معدن نامعلوم است.

گاز سنج :

گازسنج‌های موجود در معدن به دو نوع گازسنج قدیمی روسی و گازسنج‌های جدید (که اخیرا توسط وزارت صنعت، معدن و تجارت خریداری شده و به معادن تحویل داده شده است) تقسیم بندی می‌شدند که گازسنج‌های قدیمی در معدن وجود داشته ( ولی اطلاعات دقیقی از تعداد و استاندارد بودن آن‌ها بدست نیامد) و دو عدد گازسنج‌های جدید که توانایی سنجش چهار نوع گاز به طور همزمان را دارند، در معدن موجود و در تاریخ 95/11/12 کالیبره شده‌ و سالم بوده اند.

سیستم امداد و نجات:

با توجه به مشاهدات میدانی صورت گرفته، هواساز موجود در معدن که در دهانه تونل نصب شده بود، همچنین bobcat (لودر مخصوص تونل) ، در معدن موجود نبوده و پس از حادثه به محل آورده شده است.

1. مشکلات کارگران معدن:

بنا به اظهارات کارگران معدن حاضر در صحنه، مهمترین مشکلات کارگران شاغل در معدن، حقوق معوق برخی از کارگران (حداکثر 3 ماه معوق) ، میزان و نوع بیمه تأمین اجتماعی کارگران و عدم لحاظ مشاغل سخت و زیان‌آور برای تمامی کارگران معدن بوده است.

 با توجه به اسناد دریافتی از شرکت، موردی در ارتباط با عدم سنخیت نوع بیمه و نوع کار (حداقل از سال 1394) مشاهده نگردید. گرچه در ارتباط با سال‌های گذشته، باید با ارئه مستندات از طرف کارفرما و وزارت تعاون ، کار و رفاه اجتماعی بررسی و گزارش مجزا تهیه شود که متاسفانه علیرغم مکاتبه با وزرات تعاون ، کار و رفاه اجتماعی اطلاعات لازم تا زمان جمعبندی گزارش به این کمیسیون ارسال نشده است . در ارتباط با عدم لحاظ بیمه مشاغل سخت و زیان‌آور با توجه به اظهارات صورت گرفته و آیین‌نامه‌های سازمان تأمین اجتماعی به نظر می‌رسد که فقط برای تعدادی از کارگران مشغول در معدن که در سینه کار باشند،  بیمه مشاغل سخت و زیان‌آور لحاظ شده و بقیه افراد بیمه عادی دارند.

1. مشکلات ساختاری و پیشنهادات :

از مهمترین مشکلات ساختاری معادن زغال سنگ ایران می‌توان به عدم صرفه اقتصادی اکثر این معادن با توجه به نوع زغال، خواص زمین شناسی و تیپ معادن و نامناسب بودن و به روز نبودن تجهیزات موجود در معادن و زغالشویی‌ها اشاره کرد. با عنایت به این مشکلات پیشنهادات ذیل ارائه می‌شود:

1. ضرورت نظارت دقیق وزارت صنعت، معدن و تجارت ، سازمان نظام مهندسی معدن ، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی بر رعایت اصول فنی و ایمنی معادن زغال سنگ و الزام بر تعطیلی معادن فاقد تجهیزات استاندارد و سیستم ایمنی مناسب.
2. الزام برای تجهیز کلیه معادن زغال سنگ به سیستم مانیتورینگ و سیستم تهویه مکانیزه و در صورت عدم اجرا، تعطیلی معادن تا زمان تجهیز.
3. ارائه کمک‌های بلاعوض از طرف دولت به معادن زغالسنگ از محل سهم تولید در قانون هدفمندسازی یارانه‌ها ، جهت تجهیز همه معادن زغال سنگ به سیستم تهویه مکانیزه. ضمنا دولت می‌تواند در صورت لزوم با ارائه لایحه مجزا نسبت به تأمین مالی مورد نیاز اقدام نماید.
4. با عنایت به زیانده بودن اکثر معادن زغالسنگ موجود و اهمیت صنعت زغال سنگ در زنجیره فولاد در ایران، لازم است دولت در بودجه‌های سالانه نسبت به ارائه یارانه خرید زغالسنگ جهت حفظ اشتغال موجود اقدام کند.
5. وزارت صنعت، معدن و تجارت با تشکیل تیم ویژه ، کلیه معایب فنی و ایمنی معادن زغالسنگ را احصاء و جهت رفع معایب اقدام نموده و نتیجه را به مجلس شورای اسلامی اعلام نماید .
6. مقصران اصلی توسط مرجع قضائی شناسائی و با آنان برخورد قانونی نماید .

کمیسیون صنایع و معادن مجلس شورای اسلامی